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立て替え払いをしたとき

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類

療養費支給申請書 記入例
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳、旅券・航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写しと訳者の署名、住所も添付
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき
保険証を提出できなかったとき
領収明細書、領収書
輸血(生血)の血液代 輸血証明書、領収書
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の同意書・靴型装具は当該装具の写真、領収書
はり・きゅう・あんま・マッサージ代 保険医の同意書、領収書
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書

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移送費が認められるとき

移送費の支給を受けるには、事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認が必要です。

  • 必要書類

【移送費の請求】


1.移送費申請書 記入例
2.領収書  

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病気やけがで仕事を休んだとき

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類

傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 記入例

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出産したとき

出産手当金、出産育児一時金(出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など)をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類(被保険者の出産)

【出産手当金】
出産手当金・出産手当金付加金請求書
記入例
【出産育児一時金】  
出産育児一時金請求書 記入例
出産育児一時金請求書(内払金) 記入例
出産育児一時金医療機関直接支払制度同意書
出生届出済証明記載の母子手帳のコピー
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書あるいは明細書を添付してください。
  • 必要書類(家族の出産)

【家族出産育児一時金】  
家族出産育児一時金請求書 記入例
家族出産育児一時金請求書(内払金) 記入例
出産育児一時金医療機関直接支払制度同意書
出生届出済証明記載の母子手帳のコピー
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書あるいは明細書を添付してください。

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死亡したとき

埋葬料(費)をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類(被保険者が死亡したとき)

【埋葬料(費)】
埋葬料(費)請求書
記入例
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
  • 必要書類(被扶養者である家族が死亡したとき)

【家族埋葬料】
埋葬料(費)請求書
記入例
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)

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自動車事故にあったとき

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

  • 必要書類

第三者の行為による傷病届 記入例
念書 記入例
誓約書 記入例
事故発生状況報告書 記入例
交通事故証明書
※できるだけすみやかに提出してください。

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日東電工健康保険組合