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届け出・申請書一覧
届け出・申請書一覧

保険証・適用に関する書式

届け出・申請書 用紙 記入例
 被保険者証再交付申請書 書式 記入例
 被保険者氏名・生年月日変更届 書式 記入例
 被保険者被扶養者住所変更届 書式 記入例
 健康保険被保険者証返納(回収)不能届 書式 記入例
 健康保険被扶養者(異動)届   記入例
 被扶養者確認書 書式 記入例
 誓約書(様式A) 書式 記入例
 配偶者との年収比較に関わる誓約書(様式B) 書式 記入例
 雇用保険に関する誓約(同意)書 書式 記入例
 被扶養者別居届 書式 記入例
 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書兼確認通知書 書式 記入例


給付・請求に関する書式

届け出・申請書 用紙 記入例
 出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書 書式 記入例
 出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書(内払金) 書式 記入例
 出産手当金・出産手当金付加金請求書 書式 記入例
 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
 (2019年9月30日までに受給が始まった方)
書式 記入例
 傷病手当金請求書
 (2019年10月1日以降に受給が始まる方)
書式 記入例
 第三者の行為による傷病届 書式 記入例
 念書 書式 記入例
 誓約書 書式 記入例
 事故発生状況報告書 書式 記入例
 健康保険限度額適用認定申請書 書式 記入例
 健康保険限度額適用認定証再交付申請書 書式 記入例
 埋葬料(費)請求書 書式 記入例
 埋葬料(費)請求書(家族) 書式 記入例
 療養費支給申請書 書式 記入例
 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 書式 記入例
 移送費申請書 書式 記入例
 委任状 書式  
 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 書式  
 領収証明書(歯科)(海外療養費で歯科診療を受けた場合) 書式  
 権利承継届 書式  


保健事業に関する書式

届け出・申請書 用紙 記入例
 特定健康診査質問票 書式  
 費用精算(特定健康診査) 書式  
 費用精算(被扶養配偶者健診) 書式  
 費用精算(婦人科健診) 書式  
 費用精算(子宮頸がん検診) 書式  
 領収書 書式  
 医療機関の皆様へ(被扶養配偶者健診) 書式  
 医療機関の皆様へ(婦人科健診) 書式  
 医療機関の皆様へ(子宮頸がん検診) 書式  
 
日東電工健康保険組合