自己負担が高額になったとき│日東電工健康保険組合

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自己負担限度額を超えた額は払い戻し

　かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます（このとき、支給申請の手続きは必要ありません）。ただし、入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます（平成24年4月より、入院の場合のみでなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました）。
　高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
注）　限度額適用認定証は健康保険証と共に医療機関へ提出して下さい。

法定給付

高額療養費
家族高額療養費

＝

窓口自己負担額
（入院時の標準負担額を除く）

－

自己負担限度額

●自己負担限度額（平成27年1月以降）

標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
53万円以上83万円未満	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
28万円以上53万円未満	080,100円＋（医療費－267,000円）×1％
28万円未満	057,600円
低所得者※	035,400円

※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。

※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

「70歳以上の高齢者が病気やけがをしたとき」

高額療養費の計算方法

当組合の付加給付（さらに自己負担を軽減）

保険医療機関で支払った自己負担額が「最終的な自己負担」額25,000円を超えた場合は、その超えた額から高額療養費を差し引いた金額（100 円未満切捨て）が一部負担還元金等（当組合の付加給付）として給付されます（算定額が1,000円未満の場合は不支給）。また、高額療養費に該当しない場合でも、医療機関で支払った自己負担額が「最終的な自己負担」額25,000円を超えている場合は、その超えた額が一部負担還元金等として給付されます。
ただし、上記の2つの場合いずれも、月の1日～末日までの1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）でそれぞれ別に計算します。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で 21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合の付加給付（さらに自己負担を軽減）

合算高額療養費
付加金
（本人・家族）

　合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から１件当たり25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
　支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
※ただし、公費で医療を受けていると考えられる場合は、支給を一旦停止していますので、その治療について市町村から給付が受けられない場合は、健保組合までご連絡ください。領収書の写し等で確認後、給付を行います。