被扶養者（異動）届に添付する書類（その１）

＊下記以外の書類の提出をお願いすることもありますので、あらかじめご承知おき願います。

	ケース	必要書類
Ａ.	「16歳未満の子」以外を 扶養する場合	・ 誓約書（様式Ａ） ・ 被扶養者確認書 ・ 住民票（原本） （3ヶ月以内のもの、マイナンバーの記載のないもの、続柄の記載のあるもの、配偶者・子以外を申請する場合は世帯全員分が必要）   上記添付とは別に、「16歳以上の子」の申請で、配偶者が扶養でない場合は「配偶者との年収比較に関わる誓約書（様式Ｂ）」を添付する
Ｂ.	現在、給与収入がある場合 （パート・アルバイト・フリーター等）	・ 直近の給与明細（3ヶ月分程度）と賞与明細のコピー ・ または雇用契約書などのコピー （時給・時間・日数などが確認できるもの） ・ または通帳のコピー （3ヶ月分程度の振込みが確認できるもの）
Ｃ.	雇用契約の変更がある場合	・ 雇用契約書のコピー ・ または給与支払見込証明書 ・ または直近の給与明細のコピー （契約変更後3ヵ月分程度）
Ｄ.	当年に事業収入のある場合	・ 確定申告時の書類（過去3年分程度）のコピー 申告内容確認票（第一表） 申告内容確認票（第二表） 収支内訳書
Ｅ.	当年に年金収入のある場合	・ 年金振込通知書（最新のもの）のコピー ・ または年金証書（裁定通知書）のコピー ・ または通帳のコピー （3ヶ月分程度の振込みが確認できるもの）
Ｆ.	当年中に会社等を 退職した場合	・ 健康保険資格喪失証明書 ・ または就職先の証明のコピーなど （退職日が確認できるもの）
Ｇ.	失業給付金を受給しない場合 （または受給制限期間中・受給延長中の場合）	・ 雇用保険受給に関する誓約（同意）書 ・ 雇用保険離職票Ⅰのコピー ・ 雇用保険離職票Ⅱのコピー ・ 受給期間延長通知書のコピー（期間延長をする場合）
Ｈ.	失業給付金を 受給し終わった場合	・ 雇用保険受給資格者証のコピー （全てのページ）
Ｉ.	出産手当金を 受給する場合	・ 支給決定通知書のコピー ・ または就業先の証明のコピーなど   上記添付とは別に、出産予定日・出産手当金の受給額を被扶養者確認書に記入する
Ｊ.	長期間収入のない場合	・ 市区町村発行の所得（課税）証明書（原本）
Ｋ.	別居している場合 （単身赴任除く）	・ 仕送り証明のコピー（振込依頼書の控えなど6ヶ月分程度） ・ 学生証のコピー（学生の場合） ・ 戸籍謄本のコピー ・ または戸籍妙本のコピー （続柄が確認できる書類）
Ｌ.	配偶者・子以外を 扶養する場合	必要に応じて下記の書類を添付する （同居の場合） 被保険者の配偶者・子以外に同居家族（被保険者の兄弟など）がいる場合は、収入証明を添付する （別居の場合） 被保険者以外から仕送りがある場合は仕送り証明を添付する
Ｍ.	子供が誕生した場合	・ 母子手帳のコピー（市区町村の証明があるページ） ・ または住民票（原本） （3ヶ月以内のもの、マイナンバーの記載のないもの、続柄の記載のあるもの）   上記添付とは別に、配偶者が扶養でない場合は「配偶者との年収比較に関わる誓約書（様式Ｂ）」を添付する
Ｎ.	「16歳未満の子」を 扶養する場合 （子供が誕生した場合を除く）	・ 住民票（原本） （3ヶ月以内のもの、マイナンバーの記載のないもの、続柄の記載のあるもの）   上記添付とは別に、配偶者が扶養でない場合は「配偶者との年収比較に関わる誓約書（様式Ｂ）」を添付する
Ｏ.	その他	・ 学生証のコピー（短大・大学・専門学校の場合） ・ 障害者手帳のコピー（該当する場合）など

＜注＞
・収入は、給与や年金、事業収入など定期的長期的に見込まれるものだけでなく、雇用保険の失業給付金、出産手当金、傷病手当金、利子や配当、農産物など、現金、現物を問わず対象とします。（※退職金は除く）

・一定の障害がある65歳以上の方は後期高齢者医療制度へ加入していないか確認して下さい。

• 誓約書（様式Ａ）
• 被扶養者確認書
• 配偶者との年収比較に関わる誓約書（様式B）
  

被扶養者（異動）届に添付する書類（その２）

（任意継続またはグループ会社から転属の場合）
＊下記以外の書類の提出をお願いすることもありますので、あらかじめご承知おき願います。

＜注＞
収入は、給与や年金、事業収入など定期的長期的に見込まれるものだけでなく、雇用保険の失業給付金、出産手当金、傷病手当金、利子や配当、農産物など、現金、現物を問わず対象とします。（※退職金は除く）
任意継続期間中に被扶養者を申請する場合の添付書類は、｢被扶養者（異動）届に添付する書類（その1）｣に準じます。

• 誓約書（様式Ａ）

被扶養者(異動)届に添付する書類（その３）

（扶養削除の場合）
下記以外の書類の提出をお願いすることもありますので、あらかじめご承知おき願います。

＜注＞
保険証は必ず添付してください。
証明書類に基づいた扶養削除日以降に保険証を使用された場合、その医療費を被保険者に請求させていただくことになりますのでご承知おきください。

• 「こんなときは、こんな届け出を」